1107 Budapest , Hízlaló tér 1. Telefon:43-34-101; 43-34-102 Fax:431-83-86 www.autotal.hu
Gépjármű kárbejelentő
A baleset ideje óra, perc: Baleset helye Ország:
település: út/utca: hsz/hrsz:
lakott területen kívül út: km:
A bejelentett (gép)jármű forgalmi rendszáma: Hányadik tulajdonos?
Műszaki érvényessége: A felelősségbiztosító neve:
A (gép)járműnek volt e korábbi sérülése
Ha igen mely része sérült a járműnek?

A kárt mikor, és melyik biztosítótársaság rendezte?
Rajzolja be a gépjármű jelenlegi sérülését!
A tulajdonos
Neve
Címe
E-mail: telefonszáma
Bankszámlaszáma - -

A (gép)járművezető neve:
Címe
E-mail: telefonszáma
Jogosítvány száma: Érvényessége: Kategória
Tulajdonjog korlátozás (pl. hitel) Kinek a javára
Helyszínrajz: kérjük ábrázolja az utcát, utat (név, hsz, km-kő, közeli városok) a két (gép)jármű helyzetét a baleset után, a keréknyomokat, valamint a közlekedési jelzéseket (lámpa, tábla), rendszámokat:
Résztvevő járművek
sebessége

A: km/h
B: km/h
Káresemény leírása (egyéb közölnivalók)





 
A másik jármű, valamint további résztvevők:
Forgalmi rendszáma: típusa: színe:
Forgalmi rendszáma: típusa: színe:
Rendőri intézkedés történt
Feljelentés
Rendőrkapitányság
Helyszínbírság
Személyi sérülés történt-e Sérültek száma:
Neve:
Lakcíme:

Neve:
Lakcíme:

A baleset során károsodott e egyéb tárgy: Megnevezés:
A tárgy tulajdonosának neve:
Lakcíme:
Tanúk:
Neve utas:
Lakcíme

Neve utas:
Lakcíme
Ön szerint ki a felelős a balesetért (káreseményért)?
Kérem, hogy a saját gépjárművemben keletkezet kárt CASCO biztosításom alapján rendezzék.
A káresemény bekövetkezésekor kábítószer, alkohol, vagy a gépjárművezetést károsan befolyásoló szer hatása alatt álltam.
A hatályos jogszabályok értelmében a bejelentett gépjármű vonatkozásában ÁFA visszaigénylésre jogosult vagyok.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az AUTOTAL Kft. a kár rendezéséhez szükséges iratokról, igazolványokról fénymásolatot készítsen, valamint, hogy a biztosított vagyontárgyaim esetleges előzetesen rendezett káraira vonatkozó káriratait a személyes adataim felhasználásával, a jelen, kárigényem elbírálásához elkerülhetetlenül szükséges mértékben beszerezze a társbiztosítóktól és a kárszakértői tevékenységet végző intézetektől.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az AUTOTAL Kft. a kár rendezéséhez szükséges iratokról, igazolványokról fénymásolatot készítsen, valamint, hogy a biztosított vagyontárgyaim esetleges előzetesen rendezett káraira vonatkozó káriratait a személyes adataim felhasználásával, a jelen, kárigényem elbírálásához elkerülhetetlenül szükséges mértékben beszerezze a társbiztosítóktól és a kárszakértői tevékenységet végző intézetektől.
Alulírott kijelentem, az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, tudomásom szerint a szolgáltatást kizáró ok nem áll fenn. Tudomásul veszem, hogy a jelen bejelentés alapján történő kifizetés nem jelenti automatikusan további igények elismerését a Biztosító részéről, és a szolgáltatás teljesítéséhez a Biztosító a bejelentőn szereplő iratokon kívül további iratokat, adatokat is bekérhet.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a jelen igénybejelentésem során közölt személyes, különleges, és az egészségügyi állapottal összefüggő adataimat a szolgáltatási igény elbírálásához kezelje, azokat a tevékenység kiszervezése esetén a vele szerződéses kapcsolatban álló, a biztosítási és adatvédelmi törvény előírásait betartó más gazdálkodó szervezetnek átadja.
Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy
-a Biztosító ügyfelenként tett bejelentésem során közölt, illetve egyéb jogszerűen rendelkezésre álló személyes és különleges adataimat, kizárólag a szolgáltatási igény elbírálásához kezelje, azokat a hatályos adatvédelmi és biztosítási törvény alapján más gazdálkodó, vagy hivatalos szervezetnek, személynek átadja;
-illetve a kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozással érintett személyes jellemzőim értékelésére sor kerülhessen, de azzal a feltétellel, hogy ezzel kapcsolatos álláspontomat kifejthetem és -kérelmemre- az ott alkalmazott módszerekről tájékoztatást kapok;
-valamint a biztosító a káresemény kapcsán azonos vagy összefüggő kockázatú biztosítást kezelő másik biztosítónál keletkezett, illetve a rendőrségi vagy más hatósági iratokba betekintsen;
Aláírásommal felmentem a titoktartás alól azokat az orvosokat és egészségügyi szervezeteket, akik rendelkeznek vizsgálat, vagy kezelés kapcsán a rám – vagy más biztosított esetén rá – vonatkozó ismeretekkel; továbbá felhatalmazom azokat az orvosi, társadalombiztosítási, igazgatási szervezeteket, más hatóságokat (például rendőrség, bíróság, ügyészség), amelyek az ügyre vonatkozó adatokkal rendelkeznek, hogy a szolgáltatási igén elbírálásához szükséges adatokat az …………………………………………………………………….részére átadják.
Totálkárrendezés esetén hozzájárulok a roncs nyilvános – pl. internet, hirdetőújság felhasználásával történő – értékesítéséhez szükséges adatok továbbításához a Biztosítóval szerződéses kapcsolatban álló szakértői iroda részére azzal, hogy az a roncs értékesítéséhez szükséges mértékig azokat kezelje, továbbítsa.